简明版:非自杀性自伤的七大管理要点|专家视角

2022-04-30 10:02

非自杀性自伤(NSSI)指个体直接、故意损害身体组织,但并不打算造成死亡。切割是NSSI最常见的形式,其他形式包括烧灼、刮擦/划伤皮肤、干扰伤口愈合、击打、咬伤、自我投毒,以及有目的性地参与非娱乐性的高危活动等。

尽管大部分实施NSSI的个体并没有寻求死亡的意图,但自杀观念往往先于NSSI出现,而反复实施NSSI也是日后自杀未遂的高危因素。

一项系统综述显示,NSSI在青少年及年轻成人中最为常见,12-14岁是高峰期。NSSI在青少年中的发生比例为7.5%-46.5%,在大学生中为38.9%,在成人中为4%-23%。

目前尚无一种药物显示出针对NSSI的一致性的疗效。认知行为治疗(CBT)及辩证行为治疗(DBT)有效,但对于正处在紧急危机中的患者可能远水不解近渴。以下简要介绍成人NSSI的管理要点;青少年NSSI与之存在细微差异,如需要父母观察及降低蔓延风险等,但以下内容也可参考。

一、探讨患者实施NSSI的原因。

确定患者发生NSSI的原因,有助于我们与其共情,并将我们置于一个更理想的治疗位置。

目前报告最多的NSSI动机包括应对痛苦及对他人施加影响。一项系统综述中,患者自我报告的NSSI原因还包括:因为存在积极的感觉而惩罚自己、惩罚他人、应对解离状态(如,主动追求麻木感)、寻求感官刺激(如,制造兴奋感)、避免自杀(如,摆脱自杀观念)、维持或试探界线、表达或应对性倾向等。

探索患者实施NSSI的动机时,应确定这一行为是否基于真正的自杀欲望。鉴于NSSI与心境障碍、焦虑障碍、人格障碍及其他精神障碍存在相关性,有必要针对患者评估一切潜在的精神障碍,并开展相应的精神科治疗。

二、开展自杀风险评估。

无论患者因何种原因实施NSSI,都有必要开展个体化的、全面的自杀风险评估,以找到可变、不可变的高危因素及保护性因素,供制定治疗方案时参考。

自杀风险评估的关键因素包括但不限于:当前及过去实施NSSI的冲动,既往NSSI及自杀未遂史,接触到致死手段的机会,以及遵循安全计划(safety plan)的能力。

三、避免渲染NSSI的危险性及重要性。

如果患者的NSSI受真正的自杀冲动和/或潜在精神障碍所驱动,那么你可能会考虑开住院单和/或开药。

然而,由于大部分NSSI并非由真正的自杀冲动所驱使,医生的过度反应可能会在无意中向患者传递一种信息,即自伤是维持他人对自己注意的有效方式,进而强化他们在痛苦时以此方式寻求支持的行为。并且,过度反应也无助于患者理解及应对自伤行为背后的原因。

四、避免让患者接触到致死方式。

避免让患者接触到枪械、锐器、药物、可能导致窒息的物件及家居中的潜在毒物,可有效降低自杀率,也可降低个体实施NSSI的可能性。

很重要的一点是,需要反复询问患者是否获取了新的工具,并且倾听患者是否有未主动告知的相关信息。另外也有必要询问,患者是否将某些已有的手段转移到其他更便于使用的地方。

五、完善安全计划。

书面的安全计划包括一系列危险信号(如,想法、意象、心境、情境、行为)的清单,应对策略(如,外出散步、锻炼、从事兴趣爱好、与亲朋好友社交),以及24小时危机援助热线、急诊、精神心理科医生的联系方式等。

自杀预防资源中心(SPRC)提供了安全计划的模板:www.sprc.org/sites/default/files/resource-program/Brown_StanleySafetyPlanTemplate.pdf.8,可供参考。

六、表达共情。

从某种意义上讲,实施NSSI的个体正在发出绝望的求助信号,需要得到关切及支持性的回应,其中一种有效的回应方式就是提供共情。除了表达关切及同情之外,共情还包括识别及分享患者的情绪。通过共情,我们也可以考虑哪些话可以对患者说,哪些话不适合说,进而避免沟通中的阻抗。

七、管理反移情。

你可能会对实施NSSI的个体产生一些负面的感觉,甚至会直接将自伤视为患者试图获取注意的有意行为。然而,这种感觉可能会导致你忽视患者这一行为的意义,进而将其推向更危险的自伤行为。

承认你对实施NSSI的个体存在嘲讽等负面的感觉,并理解自己为什么会出现这种感觉,有助于更好地理解患者,改善医患合作,以及不耽误恰当的治疗措施的及时开展。

信源:Kaustubh G. Joshi, MD. Caring for adults who engage in nonsuicidal self-injury. Current Psychiatry. 2021 January;20(01):11, 45 | doi:10.12788/cp.0081

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